一例脑出血术后肺部感染患者的个案护理目 录 病史介绍1 护理评估2 护理问题及目标3 护理效果及体会4 参考文献5病史介绍基本资料 56 床，伍琦，男，59 岁，高中文化，职工，住院号D01016749 。入院时间：20XX 年07 月05 日14 时。入院方式：轮椅。入院诊断：1. 脑出血（术后）2. 偏瘫( 右）3. 累及认知功能和意识特指症状4. 肺部感染。现病史：患者认知功能障碍，右侧肢体功能障碍，平衡功能障碍，肺部感染。既往史 ：左侧颞顶血肿清除+ 骨瓣减压术患者及家属期望：希望患者生活基本自理。病史经过 5 月1 日患者痰液较多，行气管切开术。4.29 日，患者出现呕吐，呼之不应，复查颅脑CT提示脑出血量较前增大，当日急诊下行左侧颞顶血肿清除+ 去骨瓣减压术，术后给予止血, 补液等治疗。 20XX.4.26 无明显诱因出现右侧肢体乏力，右手活动障碍，构因不清，言语含糊，拟“脑卒中”收入我院神经内科。 体格检查T36.8 P70℃次/ 分 R20次/ 分 BP130/90mmhg意识：清醒言语沟通: 失语四肢活动：右侧偏瘫视力：正常 吞咽：困难皮肤情况：完整口腔粘膜：完整护理评估- 身体评估生活状态饮食：鼻饲 睡眠：正常 排尿：正常 排便：正常自理能力评估Barthel 评分：0 分，重度依赖。压疮危险因素评估Braden 评分：12 分，高风险。跌倒危险因素评估Morse 评分，50 分，高风险导管评估导管分类：胃管，气管切开，cvc 股静脉置管；意识障碍；活动能力：不能自理 护理操作：翻身，吸痰心理评估心理反应：其他 患者对疾病理解：不理解护理评估- 专科评估血常规7.067.137.217.267.30WBC(109/L)4-1010.211.27.37.26.9HB(g/L)115-150120118130115124RBC （1012/L ）3.8-5.13.84.24.53.94.0PLT （109/L ）100-300190210198230216护理评估- 化验结果护理评估- 实验室检查1. 多层螺旋CT 扫描颅脑，胸部我院CT20XX05220936 结果显示：1. 左侧颞顶叶脑出血及脑室积血较前明显吸收，周围水肿范围变小。2. 双侧胸膜增厚3. 两肺感染，双侧胸腔少量积液。心电图结果显示1. 窦性心律2. 左心室高电压3. 部分导联T 波改变护理评估- 治疗方案1. 加强坐位平衡功能及下肢耐力训练2. 肺功能训练3. 呼吸肌训练4. 勤翻身，拍背1. 躯体活动障碍--- 与脑出血术后肢体偏瘫有关2. 气体交换受损--- 与肺部感染有关3. 潜在护理问题--- 与不能有效排痰有关4. 潜在并发症--- 感染性休克护理问题护理目标肺部感染好转辅...
