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医疗病患就诊信息登记表患者信息姓名:某某某性别:男出生日期:20XX/6/12电话:183****8888住宅地址:身份证:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX过敏药史无患者就医原因描述头部撞门流血就诊安排科室:脑科主治医生:医生诊断意见脑骨无破碎,脑内无积血,脑头皮破损出血医生治疗方案药物治疗复诊日期202x/xx/xx日期:医生签名:棠年龄:10黄琛棠东花园A1-604

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